1. Филиалы

┌─────┬────────────┬─────────────────┬──────────┬────────────┬───────┬────┬───────────┬───────────┐

│Номер│Наименование│ Адрес │ Код │ Фамилия, │Телефон│Факс│ Адрес │Фактическая│

│ п/п │ филиала │(местонахождение)│территории│ имя, │ │ │электронной│численность│

│ │ │ │ субъекта │ отчество │ │ │ почты │работников │

│ │ │ │Российской│руководителя│ │ │ │ на конец │

│ │ │ │Федерации │ │ │ │ │ отчетного │

│ │ │ │ по ОКАТО │ │ │ │ │ периода, │

│ │ │ │ или код │ │ │ │ │ человек │

│ │ │ │ страны │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ мира по │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ ОКСМ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼───────┼────┼───────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├─────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼───────┼────┼───────────┼───────────┤

│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼───────┼────┼───────────┼───────────┤

│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼───────┼────┼───────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────────────┼─────────────────┼──────────┼────────────┼───────┼────┼───────────┼───────────┤

│Итого│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │

└─────┴────────────┴─────────────────┴──────────┴────────────┴───────┴────┴───────────┴───────────┘

┌─────┬─────────────────┬──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┬──────────┐

│Номер│ Добровольное и │ Из него │ Обязательное медицинское │Примечание│

│ п/п │ обязательное │ │ страхование │ │

│ │ страхование ├─────────────────┬────────────────────┼───────────────┬──────────────┤ │

│ │ (кроме │ обязательное │сельскохозяйственное│ средства, │ оплата │ │

│ │ обязательного │ страхование │ страхование, │предназначенные│ медицинской │ │

│ │ медицинского │ гражданской │ осуществляемое с │ для оплаты │ помощи, │ │

│ │ страхования) - │ ответственности │ государственной │ медицинской │ оказанной │ │

│ │ всего │ владельцев │ поддержкой │ помощи и │застрахованным│ │

│ │ │ транспортных │ │причитающиеся к│ лицам │ │

│ │ │ средств │ │ получению │ │ │

│ ├─────────┬───────┼─────────┬───────┼───────────┬────────┤ филиалом │ │ │

│ │страховые│выплаты│страховые│выплаты│ страховые │выплаты │ страховой │ │ │

│ │ премии │ │ премии │ │ премии │ │ медицинской │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ организации │ │ │

├─────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┤

│ 1 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │

├─────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┤

│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┤

│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┼───────────┼────────┼───────────────┼──────────────┼──────────┤

│Итого│ │ │ │ │ │ │ │ │ X │

└─────┴─────────┴───────┴─────────┴───────┴───────────┴────────┴───────────────┴──────────────┴──────────┘

Форма N 12-страховщик с. 2