2. Состав аффилированных лиц

┌─────┬───────────────┬───┬──────┬───────────────┬──────────────┬───────────┬───────────────┬───────────────┐

│Номер│ Полное │ИНН│ Код │Местонахождение│ Основание │ Дата │ Доля участия │ Доля │

│ п/п │ наименование │ │страны│ (адрес) │(основания), в│наступления│аффилированного│ принадлежащих │

│ │ или фамилия, │ │ │ юридического │силу которого │ основания │лица в уставном│аффилированному│

│ │ имя, отчество │ │ │лица или место │ лицо │(оснований)│ капитале │ лицу │

│ │аффилированного│ │ │ жительства │ признается │ │страховщика, % │ обыкновенных │

│ │ лица │ │ │ (адрес) │аффилированным│ │ │ акций │

│ │ │ │ │ физического │ │ │ │ страховщика │

│ │ │ │ │ лица │ │ │ │ (для │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ акционерных │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ обществ), % │

├─────┼───────────────┼───┼──────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────────────┴───┴──────┴───────────────┴──────────────┴───────────┴───────────────┴───────────────┘

Должностное лицо,

ответственное

за составление отчета ___________ ________ ____________________________

(должность) (Ф.И.О.) (номер контактного телефона)

Руководитель _____________ ______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.