Приложение N 2. Акт о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица при осуществлении негосударственным оператором деятельности в Антарктике и месте такого погребения (Форма)

Приложение N 2

См. данную форму в MS-Word.

Утверждено

приказом Минприроды России

от 3 апреля 2013 г. N 119

Форма

АКТ N ___________

о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица

при осуществлении негосударственным оператором деятельности

в Антарктике и месте такого погребения

Дата составления "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей), погибшего(ей) _____________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения: число __, месяц ________________, год ____

3. Дата смерти: число __, месяц _______________, год ____, время __________

4. Документ установленной формы о смерти: серия ____________ N ____________

от _____________ выдан ____________________________________________________

(кем и когда выдан)

5. Место погребения: ______________________________________________________

(станция, географические координаты, другие сведения)

6. Условия погребения: ____________________________________________________

7. Дата погребения: число __, месяц _______________, год ____

8. Негосударственный оператор, при осуществлении деятельности которого

произошла смерть (гибель): ________________________________________________

(организационно-правовая форма и полное

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, постоянное место

жительства гражданина

___________________________________________________________________________

либо юридический адрес юридического лица)

Представитель негосударственного Наблюдатель

оператора

________________________________ ________________________________

(Ф.И.О.) (Ф.И.О.)

________________________________ ________________________________

(подпись) (подпись)

"__" ___________________ 20__ г. "__" ___________________ 20__ г.

Примечание: Настоящий акт составляется в двух экземплярах, один из которых приобщается к личному делу умершего (погибшего), а второй направляется оператором супругу или близким родственникам умершего (погибшего) (при их наличии).

Приложение N 1. Акт о погребении в Антарктике умершего (погибшего) лица, входившего в состав Российской антарктической экспедиции, и месте такого погребения (Форма)