Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации (Образец)

РЕЕСТР СЧЕТОВ

______________________________________________

(наименование медицинской организации,

ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)

за период с ____________ по __________________

на оплату медицинской помощи, оказанной

застрахованному лицу в рамках первого этапа

диспансеризации

в ____________________________________________

(наименование страховой медицинской

организации (филиала))

┌─────┬────────┬───┬──────┬──────┬────────┬─────┬───────┬─────┬─────────┬────────┬────────┬─────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┐

│N │Фамилия,│Пол│Дата │Место │Данные │Место│Место │СНИЛС│N полиса │Вид │Диагноз │ Первый этап диспансеризации в объеме, │Тариф на │Резуль-│

│пози-│ имя, │ │рожде-│рожде-│докумен-│жи- │регист-│(при │обяза- │оказан- │в соот- │ утвержденном Минздравом России, специальность │оплату │тат │

│ции │отчество│ │ния │ния │та, │тель-│рации │нали-│тельного │ной │ветствии│ медицинского работника, проводящего │первого │диспан-│

│ре- │ (при │ │ │ │удосто- │ства │ │чии) │медицин- │медицин-│с МКБ-10│ диспансеризацию (код) │этапа │сери- │

│естра│наличии)│ │ │ │веряюще-│ │ │ │ского │ской │ │ │диспансе- │зации │

│ │ │ │ │ │го лич- │ │ │ │страхова-│помоши │ │ │ризации, │(код) │

│ │ │ │ │ │ность │ │ │ │ния │(код) │ │ │проведен- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ной заст- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │рахован- │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │нному лицу│ │

├─────┼────────┼───┼──────┼──────┼────────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼────────┼────────┼─────────────────┬──────────────────┬────────────┼──────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 13.1 │ 13... │ 14 │ 15 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┬─────┬──────┼─────┬─────┬──────┼───┬────┬───┤ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата│Дата │Код │Дата │Дата │Код │...│... │...│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │на- │окон-│специ-│на- │окон-│специ-│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │чала│чания│аль- │чала │чания│аль- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ности │ │ │ности │ │ │ │ │ │

├─────┼────────┼───┼──────┼──────┼────────┼─────┼───────┼─────┼─────────┼────────┼────────┼────┼─────┼──────┼─────┼─────┼──────┼───┼────┼───┼──────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴────────┴───┴──────┴──────┴────────┴─────┴───────┴─────┴─────────┴────────┴────────┴────┴─────┴──────┴─────┴─────┴──────┴───┴────┴───┴──────────┴───────┘

Главный бухгалтер ___________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Дата ________________________