Приложение N 1. Сведения о государственной регистрации смерти (Форма СРС)

Сведения о государственной регистрации смерти

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование органа записи актов гражданского состояния │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Основные сведения об умершем

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Имя │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Отчество │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Пол (м/ж) │

│ └─┘ │

│ │

│Дата рождения " " года │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│Дата смерти " " года │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ район │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ субъект РФ (обл., край, респ., ...) │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ государство (страна) │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Запись акта о смерти N │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ от " " года │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Заполняется при наличии соответствующих документов

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Сведения о документе, удостоверяющем личность │

│Документ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (указать название документа) │

│ │

│Серия, номер │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Дата выдачи " " года │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┘ │

│Кем выдан │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│Последнее Индекс адрес │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│место жительства │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│(место пребывания) │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Руководитель органа записи актов

гражданского состояния Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.

Заполняется территориальным фондом обязательного медицинского страхования

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│Номер страхового медицинского полиса ОМС │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Специалист Подпись Расшифровка подписи