Приложение N 1. Заявление на получение аккредитации в качестве лица, осуществляющего функции оператора товарных поставок (Форма)

Исх. N _________________ В ФСФР России

от "__" ________ ____

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ АККРЕДИТАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ЛИЦА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО

ФУНКЦИИ ОПЕРАТОРА ТОВАРНЫХ ПОСТАВОК

___________________________________________________________________________

(полное наименование претендента на русском языке)

___________________________________________________________________________

(дата государственной регистрации,

___________________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер, орган, осуществивший

государственную регистрацию претендента)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет)

___________________________________________________________________________

(юридический адрес претендента)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес претендента)

___________________________________________________________________________

(фактический адрес претендента)

просит аккредитовать в качестве лица, осуществляющего функции оператора

товарных поставок в следующей сфере деятельности (указывается сфера

деятельности (организованный рынок, внебиржевой рынок) и перечень товаров,

по которым претендент намерен осуществлять указанные функции):

___________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

┌─────┬───────────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┐

│ N │Наименование документа │Количество листов │ Количество экземпляров │

│ п/п │ │ │ │

├─────┼───────────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────┴───────────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┘

___________________________________________________________________________

(Наименование должности (подпись) (И.О. Фамилия)

руководителя или уполномоченного

лица претендента)

М.П.