Приложение N 4. Заявление о приостановлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

1. Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

Принадлежность к гражданству:

__________________________________________________________________________,

(указывается гражданство лица, которому приостанавливается выплата

ежемесячной доплаты к пенсии)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства _______________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания _______________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места фактического проживания _______________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона ______________________________________;

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства: _________________

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________

___________________________________________________________________________

┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование документа, │ │

│удостоверяющего личность│ │

├────────────────────────┼──────────────────────┬───────────┬─────────────┤

│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │

├────────────────────────┼──────────────────────┴───────────┴─────────────┤

│Кем выдан │ │

├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│Дата рождения │ │

├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│Место рождения │ │

└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ муж. │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

└─┘ └─┘

Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с:

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

┌─┐

│ │ Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном

└─┘ социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов

гражданской авиации"

┌─┐

│ │ Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном

└─┘ социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций

угольной промышленности"

┌─┐ ┌─┐

В настоящее время │ │ работаю │ │ не работаю (сделать отметку

└─┘ └─┘ в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,

организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или

попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,

на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,

и фамилия, имя, отчество ее представителя)

Адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона _____________________________________________

┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование документа, │ │

│удостоверяющего личность│ │

│представителя │ │

├────────────────────────┼──────────────────────┬───────────┬─────────────┤

│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │

├────────────────────────┼──────────────────────┴───────────┴─────────────┤

│Кем выдан │ │

└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│Наименование документа, подтверждающего│ │

│полномочия представителя │ │

├─────────────┬─────────────┬───────────┼─────────────────────────────────┤

│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │

├─────────────┼─────────────┴───────────┴─────────────────────────────────┤

│Кем выдан │ │

└─────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

3. Прошу приостановить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в связи с

поступлением на работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии,

"__" _______ 20__ г. (указывается дата поступления на работу).

4. Я предупрежден(а):

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за

собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (прекращение выплаты

пенсии) или возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (оставление

работы, дающей право на ежемесячную доплату к пенсии);

об ответственности за недостоверность или необоснованность данных, на

основании которых была установлена доплата к пенсии.

В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим

излишних сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному

фонду Российской Федерации ущерб.

5. К заявлению прилагаются документы:

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование документа │

│п/п │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

С положениями, указанными в разделе 4 настоящего заявления о

приостановлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).

Расписку-уведомление получил(а).

┌─────────────┬──────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ Дата │ Подпись заявителя │ Расшифровка подписи │

│ заполнения │ (представителя) │ (фамилия, инициалы) │

│ заявления │ │ │

├─────────────┼──────────────────────┼────────────────────────────────────┤

│ │ │ │

└─────────────┴──────────────────────┴────────────────────────────────────┘