Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии (Форма)
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения
членам летных экипажей воздушных судов
гражданской авиации и ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной
промышленности, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30 октября 2012 г. N 351н
См. данную форму в MS-Word.
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
1. Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________
__________________________________________________________________________,
(указывается гражданство лица, которому назначается ежемесячная
доплата к пенсии)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания _______________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ______________________________________;
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства: _________________
___________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
___________________________________________________________________________
адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: _________
___________________________________________________________________________
┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│удостоверяющего личность│ │
├────────────────────────┼──────────────────────┬───────────┬─────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │
├────────────────────────┼──────────────────────┴───────────┴─────────────┤
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
├────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐ ┌─┐
Пол: │ │ муж. │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)
└─┘ └─┘
Получаю пенсию в соответствии с ___________________________________________
(указывается федеральный закон, нормативный
правовой акт, в соответствии с которым
гражданин получает пенсию)
__________________________________________________________________________,
Работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии,
┌─┐ ┌─┐
│ │ осуществляю │ │ оставил (сделать отметку в соответствующем квадрате)
└─┘ └─┘
2. Представитель (законный представитель недееспособного лица,
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или
попечителя, доверенное лицо)(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,
на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,
и фамилия, имя, отчество ее представителя)
Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Юридический адрес организации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона _____________________________________________
┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│подтверждающего │ │
│полномочия представителя│ │
├────────────────────────┼──────────────────────┬───────────┬─────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │
├────────────────────────┼──────────────────────┴───────────┴─────────────┤
└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│удостоверяющего личность│ │
│представителя │ │
├────────────────────────┼──────────────────────┬───────────┬─────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи│ │
├────────────────────────┼──────────────────────┴───────────┴─────────────┤
└────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с
___________________________________________________________________________
(указывается федеральный закон, нормативный правовой акт)
___________________________________________________________________________
(указываются положения федерального закона, нормативного правового акта,
о которых предупрежден гражданин)
┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ N │ Наименование документа │
│п/п │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
└────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
С положениями, указанными в пункте 4 настоящего заявления о назначении
ежемесячной доплаты к пенсии, ознакомлен(а).
┌─────────────┬──────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Дата │ Подпись гражданина │ Расшифровка подписи │
│ заполнения │ (его представителя) │ (фамилия, инициалы) │
│ заявления │ │ │
├─────────────┼──────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────┴──────────────────────┴────────────────────────────────────┘
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей