Сведения о наличии технологического и испытательного оборудования, необходимого для осуществления лицензируемой деятельности по адресу (Форма N 3)

Сведения о наличии технологического

и испытательного оборудования, необходимого

для осуществления лицензируемой деятельности по адресу

______________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

┌───┬───────────────┬──────────┬───────────────────────────┬──────────────┐

│ N │ Наименование │ Общее │ В том числе со сроком │ Виды работ, │

│п/п│ │количество│ эксплуатации │обеспечиваемые│

│ │ │ (шт.) ├──────┬──────┬─────┬───────┤оборудованием │

│ │ │ │ до 5 │до 10 │до 15│ свыше │ │

│ │ │ │ лет │ лет │ лет │15 лет │ │

├───┼───────────────┼──────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────────────┤

│ │Технологическое│ │ │ │ │ │ │

│ │оборудование: │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼──────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼──────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────────────┤

│ │Испытательное │ │ │ │ │ │ │

│ │оборудование: │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼──────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼──────────┼──────┼──────┼─────┼───────┼──────────────┤

│ │Всего: │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴──────────┴──────┴──────┴─────┴───────┴──────────────┘

Должность руководителя _____________/_________________________/

подпись ФИО

М.П.