Приложение N 5. Форма заявления

Дата ________________

______________________________________

Регистрационный N _____ (наименование органа лицензирования)

______________________________________

Форма заявления

┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│1. О выдаче копии лицензии ┌─┐ │2. О выдаче дубликата лицензии ┌─┐ │

│ │ │ │ │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │

└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

(нужное отметить)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии: __________________│

│_________________________________________________________________________│

│ │

├────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤

│3. Полное наименование юридического │ │

│лица с указанием организационно- │ │

│правовой формы/паспортные данные │ │

│индивидуального предпринимателя │ │

├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│4. Юридический адрес/место жительства │ │

│индивидуального предпринимателя (в т.ч. │ │

│адреса филиалов, представительств, │ │

│обособленных мест) │ │

├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤

│5. ИНН и данные документа о постановке │ │

│соискателя лицензии на учет в налоговом │ │

│органе) │ │

└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

Приложение на _____ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых документах, подтверждаю

____________________________________ _________ ________________________

(наименование должности руководителя (подпись) (Ф.И.О.)

юридического лица/индивидуального

предпринимателя)

М.П.