Приложение N 6. Форма заявления о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

______________________________________

(наименование органа лицензирования)

______________________________________

от ___________________________________

(указывается должность и Ф.И.О.

руководителя юридического лица,

наименование юридического лица,

или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, ИНН,

или Ф.И.О. физического лица,

______________________________________

почтовый адрес, телефон, адрес

электронной почты)

Форма заявления

о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________

(указывается полное

и (в случае,

___________________________________________________________________________

если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование, почтовый адрес

___________________________________________________________________________

местонахождения юридического лица; указывается фамилия, имя

и (в случае, если имеется) отчество, почтовый адрес места жительства

для индивидуального предпринимателя)

___________________________ ___________ ___________________________

(наименование должности (подпись) (Ф.И.О.)

руководителя юридического

лица/индивидуального

предпринимателя)

"__" ________ 20__ г. М.П.