Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии

Федеральная служба

по финансовым рынкам

Исх. N _____________

от "__" ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование соискателя лицензии на русском языке)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке,

если имеется)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(место нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер соискателя

лицензии, дата внесения в Единый государственный реестр

юридических лиц записи о создании юридического лица, серия и номер

документа, подтверждающего факт внесения такой записи, наименование

регистрирующего органа, регистрационный номер (для юридических

лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г.), дата регистрации,

наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика соискателя лицензии,

код причины и дата постановки на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

(сведения о лице, имеющем право действовать от имени соискателя

лицензии без доверенности на русском языке (наименование должности,

фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим

личность, дата и место рождения, гражданство (подданство) либо

указание на его отсутствие, пол, наименование документа,

удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа,

выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения

срока действия документа)

___________________________________________________________________________

(сведения о главном бухгалтере соискателя лицензии (фамилия, имя,

отчество, дата и место рождения, наименование документа,

удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа,

выдавшего указанный документ)) - заполняется соискателем лицензии

на осуществление деятельности негосударственного пенсионного

фонда по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию)

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

намерен осуществлять соискатель лицензии)

___________________________________________________________________________

(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера

телефона и факсов соискателя лицензии, адрес сайта соискателя

лицензии в сети Интернет, а также адреса электронной почты

(при наличии))

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности:

___________________________________________________________________________

(указывается наименование вида деятельности,

который намерен осуществлять соискатель лицензии)

Приложение:

┌───────────┬─────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┐

│ N │ Наименование документа │ Количество │ Количество │

│ документа │ │ листов │ экземпляров │

│ │ │ документа │ │

├───────────┼─────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────┼─────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────┴─────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┘

Наименование должности лица,

осуществляющего функции

единоличного исполнительного

органа соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.