Приложение N 6. Форма заявления о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

_______________________________________________

(наименование органа лицензирования)

_______________________________________________

от ____________________________________________

(указывается должность и Ф.И.О. руководителя

_______________________________________________

юридического лица, наименование юридического

лица, или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, ИНН, или Ф.И.О. физического

лица, почтовый адрес, телефон, адрес

электронной почты)

Форма заявления

о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________

(указывается полное

___________________________________________________________________________

и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

___________________________________________________________________________

наименование, почтовый адрес места нахождения юридического лица;

указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, почтовый

адрес места жительства для индивидуального предпринимателя)

____________________________________ _________ ______________________

(наименование должности (подпись) (Ф.И.О.)

руководителя юридического лица/

индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г. М.П.