Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении лицензии

В ___________________________________________________

(наименование органа лицензирования)

Исх. N _____________

дата "__" ______________ 20__ г.

Форма заявления

о предоставлении лицензии

1. На осуществление вида деятельности _____________________________________

(указывается заявляемый лицензируемый

___________________________________________________________________________

вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид

деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными│

│грузами) ________________________________________________________________│

├────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│4. Полное наименование юридического лица │ │

│с указанием организационно-правовой формы/ │ │

│фамилия, имя, отчество индивидуального │ │

│предпринимателя │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│5. Сокращенное наименование юридического │ │

│лица/данные документа, удостоверяющего │ │

│личность индивидуального предпринимателя │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│6. Фирменное наименование юридического │ │

│лица │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│7. Адрес местонахождения юридического лица/ │ │

│место жительства индивидуального │ │

│предпринимателя │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│8. Юридический адрес/почтовый адрес с │ │

│указанием индекса │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│9. ИНН и данные документа о постановке │ │

│соискателя лицензии на учет в налоговом │ │

│органе │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, │ │

│подтверждающего факт внесения сведений о │ │

│юридическом лице в единый государственный │ │

│реестр юридических лиц, с указанием адреса │ │

│местонахождения органа, осуществившего │ │

│государственную регистрацию (данные │ │

│документа, подтверждающего факт внесения │ │

│сведений об индивидуальном предпринимателе в│ │

│единый государственный реестр индивидуальных│ │

│предпринимателей) │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│11. Реквизиты документа, подтверждающего │ │

│факт уплаты государственной пошлины за │ │

│предоставление лицензии, либо иные сведения,│ │

│подтверждающие факт уплаты указанной │ │

│государственной пошлины │ │

├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│12. Реквизиты документов (наименование │ │

│органа (организации), выдавшего документ, │ │

│дата, номер), которые свидетельствуют о │ │

│соответствии соискателя лицензии │ │

│лицензионным требованиям, - в отношении │ │

│документов, на которые распространяется │ │

│требование пункта 2 части 1 статьи 7 │ │

│Федерального закона от 27 июля 2010 г. │ │

│N 210-ФЗ "Об организации предоставления │ │

│государственных и муниципальных услуг" │ │

├────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤

│13. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том │

│числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│14. Необходимость выдачи лицензии в │ │

│письменном (бумажном) виде (в случае, если │ │

│лицензия выдается лицензирующим органом в │ │

│электронной форме) │ │

├────────────────────────────────────────────┼───────────────┬────────────┤

│ Телефон │ Телефакс │ │

│ (с указанием кода города) ├───────────────┼────────────┤

│ │ E-mail │ │

└────────────────────────────────────────────┴───────────────┴────────────┘

Приложение: документы на ___ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых документах, подтверждаю

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.

М.П.