Приложение N 5. Форма заявления

Дата ________________________ ___________________________________________

Регистрационный N ___________ (наименование органа лицензирования)

___________________________________________

Форма заявления

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │3. О прекращении действия лицензии │

│1. О выдаче копии лицензии │ │ │ ┌─┐ │

│ └─┘ │ │ │ │

│ ┌─┐ │ └─┘ │

│2. О выдаче дубликата лицензии │ │ │ │

│ └─┘ │ │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

(нужное отметить)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│2. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии ___________________│

│_________________________________________________________________________│

├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│3. Полное наименование юридического │ │

│лица с указанием │ │

│организационно-правовой формы/ │ │

│паспортные данные индивидуального │ │

│предпринимателя │ │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│4. Юридический адрес/место │ │

│жительства индивидуального │ │

│предпринимателя (в т.ч. адреса │ │

│филиалов, представительств, │ │

│обособленных мест) │ │

├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│5. ИНН и данные документа о │ │

│постановке соискателя лицензии на │ │

│учет в налоговом органе) │ │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Приложение на ___ листах.

Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении

и прилагаемых документах, подтверждаю:

____________________________________ _____________ ____________________

(наименование должности руководителя (подпись) (Ф.И.О.)

юридического лица/индивидуального

предпринимателя)

М.П.