Приложение N 2. Заявление (Форма)

В Федеральную службу

по надзору в сфере образования и науки

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя (полностью))

________________________________________

(адрес, телефон, адрес электронной почты

(при наличии))

________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять к рассмотрению для признания на территории Российской

Федерации документа иностранного государства об уровне образования и (или)

квалификации:

___________________________________________________________________________

(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии),

дата выдачи)

_____________________________, приложение: _______________________________,

(при наличии - количество

листов, либо прочерк)

выданный __________________________________________________________________

(наименование организации)

на территории _____________________________________________________________

(наименование иностранного государства, на территории

которого выдан документ)

на имя ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, на чье имя выдан

документ, заполняется по переводу документа иностранного государства

об уровне образования и (или) квалификации)

Обладателем указанного документа иностранного государства об уровне

образования и (или) квалификации является _________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью), реквизиты документа,

удостоверяющего личность, адрес, телефон, адрес электронной почты

(при наличии) обладателя документа) (заполняется, если обладатель

указанного документа не является заявителем)

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных

данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем

или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему

документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

о персональных данных. <*>

О результатах предоставления государственной услуги, предусмотренных

пунктом 4 статьи 27.2 Закона Российской Федерации от 10 июля 1997 г. N

3266-1 "Об образовании", осведомлен(а).

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

Способ получения результата рассмотрения данного заявления и возврата

оригинала документа иностранного государства об уровне образования и (или)

квалификации (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной

службы по надзору в сфере образования и науки);

- с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);

- при личном обращении.

Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору

в сфере образования и науки решения о признании документа иностранного

государства об уровне образования и (или) квалификации и (или) о продлении

срока принятия решения о признании документа иностранного государства об

уровне образования и (или) квалификации (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной

службы по надзору в сфере образования и науки);

- по адресу электронной почты.

"__" __________ 20__ г. __________/_________________________

(подпись (фамилия, имя, отчество

заявителя) (при наличии) заявителя)