Приложение

┌─────────────────────┬─────────────────┬────────────────────────┐

│22 Дата поступления │ Входящий N │ 21 N гос. регистрации │

├─────────────────────┼─────────────────┼────────┬───────────────┤

│Приоритет │51 МПК │ ЭО │ │

├─────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ В Комитет Российской Федерации │

│ О выдаче свидетельства по патентам и товарным знакам │

│ Российской Федерации на 121858 Москва, Бережковская наб.,│

│ полезную модель 30, кв.1 │

│ НИИГПЭ │

│ Представляя указанные ниже документы, │ │

│прошу (просим) выдать │Код организации по │

│свидетельство Российской Федерации │ОКПО, для иностран- │

│ │ных заявителей - код│

│71 Заявитель(и): │ страны по стандарту│

│ │ ВОИС СТ. 3 (если он│

│ │ установлен) │

│ │ │

│(указывается полное имя или наименование │ │

│заявителя (ей) и его (их) местожительство │ │

│или местонахождение. Данные о местожитель- │ │

│стве авторов-заявителей приводятся в графе │ │

│с кодом 97) │ │

├───────────────────────────────────────────┴────────────────────┤

│_______ Прошу (просим) установить приоритет │

│ полезной модели по дате: │

│___ подачи первой (ых) заявки (ок) в стра- │

│ не-участнице Парижской конвенции (п. 2 │

│ ст. 19 Закона). │

│___ поступления более ранней заявки в Па- │

│ тентное ведомство в соответствии с п. 4 │

│ ст. 19 Закона │

│___ поступления первоначальной заявки в Па- │

│ тентное ведомство в соответствии с п. 5 │

│ ст. 19 Закона │

│___ поступления дополнительных материалов к │

│ более ранней заявке (п. 3 ст. 19 Закона) │

│ │

│ │

│ (заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, │

│ чем дата поступления заявки в Патентное ведомство) │

├───────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┤

│__ N первой, более │ __ Дата испрашиваемо- │33 Код страны подачи│

│ ранней, первона-│ го приоритета │ по СТ.3 │

│ чальной заявки │ │ (при испрашивании │

│ │ │ конвенционного │

│ │ │ приоритета) │

├───────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤

│1. │ │ │

│2. │ │ │

│3. │ │ │

├───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┤

│54 Название полезной модели │

│ │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

│98 Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наимено- │

│ вание адресата) │

│ │

│ │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│74 Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер) │

│ │

│ │

│ │

│ │

│Телефон: Телекс: Факс: │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┐

│ Перечень прилагаемых документов: │ кол-во │ кол-во│

│ │ л. │ экз. │

│ │ в 1 экз.│ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ описание полезной модели │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ формула полезной модели (кол-во независи- │ │ │

│ мых пунктов __________) │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ чертеж(и) и иные материалы │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ реферат │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ документ об уплате пошлины за подачу заяв- │ │ │

│ ки │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ документ, подтверждающий наличие оснований │ │ │

│ для: │ │ │

│ __ освобождения от уплаты пошлины │ │ │

│ ├─────────┼───────┤

│ __ уменьшения размера пошлины │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│ копия(и) первой(ых) заявки(ок) │ │ │

│ (при испрашивании конвенционного приорите- │ │ │

│ та) │ │ │

│ ├─────────┼───────┤

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ перевод заявки на русский язык │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ доверенность, удостоверяющая полномочия па-│ │ │

│ тентного поверенного │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤

│__ другой документ (указать) │ │ │

│ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────┴─────────┴───────┤

│ Основание для возникновения права на свидетельство (без пред- │

│ ставления документа): │

│ __ заявитель является работодателем и соблюдены условия п. 2 │

│ ст. 8 Закона │

│ __ переуступка права работодателем иному лицу │

│ __ переуступка права автором или его правопреемником иному лицу│

│ __ право наследования │

├───────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┤

│72 Автор(ы) │ 97 Адрес местожитель- │ Подпись(и) автора │

│ │ ства (для иностранцев-│ (ов), переуступив- │

│ │ код страны по стандар-│ шего(их) заявителю │

│ │ ту ВОИС СТ.3, если он │ право на получение │

│ │ установлен │ свидетельства;дата │

├───────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┤

│ Я (мы)_______________________________________________________ │

│ (Фамилия, имя, отчество) │

│ прошу(просим) не упоминать меня (нас) как автора (авторов) при│

│ публикации сведений о выдаче свидетельства │

│ Подпись(и) автора(ов): │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Правопреемник автора, переуступивший заявителю право на получе-│

│ ние свидетельства (полное имя и наименование, местожительство │

│ или местонахождение, подпись, дата): │

│ │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Подпись: │

│ │

│ │

│ подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного; │

│ дата подписи(ей) │

│ (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя│

│ удостоверяется печатью) │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘