Приложение. Заявление о намерении заключить генеральное соглашение

Бланк организации

Департамент обеспечения и контроля

операций на финансовых рынках

Банка России

107016, г. Москва, ул. Неглинная, 12

Заявление

о намерении заключить генеральное соглашение

__________________________________________________________________________.

указывается наименование генерального соглашения

Настоящим ____________________________________(______________________),

(полное фирменное наименование и сокращенное фирменное

наименование кредитной организации)

лицензия Центрального банка Российской Федерации на осуществление

банковских операций ______________________________________________________;

(дата выдачи и номер)

почтовый адрес для получения корреспонденции от Банка России: _________

__________________________________________________________________________,

выражает намерение заключить с Банком России генеральное соглашение ___

__________________________________________________________________________.

указывается наименование генерального соглашения

К настоящему заявлению прилагаются:

два подписанных экземпляра генерального соглашения, на ________ листах;

доверенность на подписание генерального соглашения, содержащая образец

подписи лица, уполномоченного на его подписание, либо копия документа,

подтверждающего полномочия должностного лица кредитной организации на

подписание генерального соглашения, заверенная в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации (при подписании генерального

соглашения руководителем кредитной организации к заявлению прилагаются

только два подписанных экземпляра генерального соглашения), на ____ листах.

Наименование должности

уполномоченного лица

кредитной организации Личная подпись Инициалы, фамилия

М.П.

Наименование должности

исполнителя, номер телефона

Инициалы, фамилия