Приложение N 2. Рецептурный бланк на медицинские изделия (Форма N 1-МИ)

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА МЕДИЦИНСКИЕ ИЗДЕЛИЯ

Наименование медицинской организации:

Штамп

ОГРН

┌──────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────────────┐

│Источник финансирования │Процент оплаты │Рецепт действителен │

│при льготном обеспечении │пациентом: │в течение (указать │

│(нужное подчеркнуть): │1) 100% │срок действия): │

│1) федеральный бюджет │2) бесплатно │ │

│2) бюджет субъекта │ │ │

│Российской Федерации │ │ │

└──────────────────────────────┴──────────────────┴───────────────────────┘

РЕЦЕПТ Серия ___________ N ___________ Дата выдачи от "__" ________ 20__ г.

┌───┐

│ │ "Пациенту с хроническим заболеванием"

└───┘

Ф.И.О. пациента

___________________________________________________________________________

Дата рождения от "__" ______________ ____ г.

Номер страхового медицинского полиса

___________________________________________________________________________

Номер медицинской карты пациента

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. медицинского работника

___________________________________________________________________________

Номер телефона медицинского работника

___________________________________________________________________________

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц

___________________________________________________________________________

Подпись медицинского работника

___________________________________________________________________________

Личная печать медицинского работника М.П.

------------- (заполняется специалистом аптечной организации) -------------

Отпущено по рецепту:

Дата отпуска "__" ______________ ____ г.

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц _________________________________________________________

На общую сумму ____________________________________________________________

----------------------------- (линия отрыва) ------------------------------

Корешок рецепта Серия _____ N _________ Дата выдачи от "__" _______ 20__ г.

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц

___________________________________________________________________________