Рекомендации по применению

Режим ношения _____________________________________________________________

Частота замены контактных линз ____________________________________________

Средства для ухода и хранения контактных линз _____________________________

Примечания: _______________________________________________________________

Подпись медицинского работника

___________________________________________________________________________

Личная печать медицинского работника М.П.

------------- (заполняется специалистом аптечной организации) -------------

Отпущено по рецепту:

Дата отпуска "__" ____________ ____ г.

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц _________________________________________________________

На общую сумму ____________________________________________________________

----------------------------- (линия отрыва) ------------------------------

Корешок рецепта Серия ______ N ______ Дата выдачи от "__" _________ 20__ г.

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц

___________________________________________________________________________