Приложение N 4. Рецептурный бланк на линзы контактные (Форма N 3-МИ)

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК НА ЛИНЗЫ КОНТАКТНЫЕ

Наименование медицинской организации:

Штамп

ОГРН

┌───────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┐

│Источник финансирования при │Процент оплаты │Рецепт действителен │

│льготном обеспечении (нужное │пациентом: │в течение (указать │

│подчеркнуть): │1) 100% │срок действия): │

│1) федеральный бюджет │2) бесплатно │ │

│2) бюджет субъекта Российской │ │ │

│Федерации │ │ │

└───────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

РЕЦЕПТ Серия ________ N __________ Дата выдачи от "__" ____________ 20__ г.

Ф.И.О. пациента

___________________________________________________________________________

Дата рождения от "__" ________________ ____ г.

___________________________________________________________________________

Номер страхового медицинского полиса

___________________________________________________________________________

Номер медицинской карты пациента

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. медицинского работника

___________________________________________________________________________

Номер телефона медицинского работника

___________________________________________________________________________

Наименование медицинского изделия

___________________________________________________________________________

Количество единиц

___________________________________________________________________________