Приложение N 2. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (Форма)

Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 4 августа 2008 г. N 379н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

РЕАБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА <*>, ВЫДАВАЕМАЯ

ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Карта N ______ к акту освидетельствования N ______ от "__" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________________

3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место

пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации

(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________

4. Контактные телефоны: ___________________________________________________

5. Категория "ребенок-инвалид" установлена до: ____________________________

6. Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания)

законного представителя ребенка-инвалида: _________________________________

___________________________________________________________________________

7. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Перечень ограничений основных категорий жизнедеятельности	Степень ограничения (1, 2, 3)
способности к самообслуживанию:
способности к передвижению:
способности к ориентации:
способности к общению:
способности к обучению:
способности к трудовой деятельности
способности к контролю за своим поведением

----------------------------

<*> Далее - ИПР ребенка-инвалида.

8. ИПР ребенка-инвалида разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть)

на срок до:

___________________________________________________________________________

(после предлога "до" указывается первое число месяца, следующего за тем

месяцем, на который назначено переосвидетельствование, и год, на который

назначено очередное переосвидетельствование, либо делается запись

"до достижения возраста 18 лет" и указывается дата наступления возраста

18 лет)

9. Дата выдачи ИПР ребенка-инвалида: ______________________________________