Приложение N 2. Заявление

Федеральное космическое агентство

ул. Щепкина, 42, Москва, ГСП-6, 107996

Исх. N ____________

от "__" ___________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Соискатель лицензии: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (если имеется) наименование, в том числе

фирменное; организационно-правовая форма; местонахождение (из Устава) -

для юридического лица)

ОГРН - ___________________________________________________________________;

(с указанием серии и номера документа о внесении записи в Единый

государственный реестр юридических лиц)

ИНН - _____________________________________________________________________

(с указанием серии и номера документа о постановке соискателя

лицензии на учет в налоговом органе)

Адреса мест осуществления заявленного вида деятельности: __________________

___________________________________________________________________________

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

в соответствии с адресами объектов собственности)

___________________________________________________________________________

просит: ___________________________________________________________________

(предоставить лицензию, переоформить документ, подтверждающий

наличие лицензии, выдать дубликат либо копию документа,

подтверждающего наличие лицензии, прекратить действие лицензии)

___________________________________________________________________________

(с указанием исчерпывающего перечня работ (услуг)

по космической деятельности)

___________________________________________________________________________

Уполномоченный представитель соискателя лицензии:

___________________________________________________________________________

(указывается И.О. Фамилия, должность, контактный телефон

уполномоченного представителя)

Приложение: документы согласно описи на ___ л.

Руководитель __________________________

(должность) (подпись, фамилия, дата)