Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в установочные данные гражданина Российской Федерации, прошедшего добровольную государственную дактилоскопическую информацию

Штамп органа Начальнику ______________________________

(наименование территориального

органа или структурного

подразделения ФМС России)

______________________________

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в дактилоскопическую информацию гражданина

Российской Федерации, прошедшего добровольную государственную

дактилоскопическую регистрацию

Я, ____ гражданин, _______ законный представитель

_____________________________ ______________ ______________________________

(фамилия) (имя) (отчество)

_____________________________ _______________________________ _____________

(дата рождения) (место рождения) (пол)

_______________ ___________________________________________________________

(гражданство) (сведения о регистрации по месту жительства)

Паспорт: _______ ____________ выдан _____ _______________________________

(серия) (N паспорта) (когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

Действующий на основании (для законного представителя):

___________________________________________________________________________

(документ, N документа, кем, когда выдан)

в отношении гражданина Российской Федерации:

_____________________________ ______________ ______________________________

(фамилия) (имя) (отчество)

_____________________________ _______________________________ _____________

(дата рождения) (место рождения) (пол)

_______________ ___________________________________________________________

(гражданство) (сведения о регистрации по месту жительства)

___________ _______ ___________ выдан _____ _______________________________

(документ) (серия) (номер) (когда и кем выдан)

Прошу Вас внести изменения в дактилоскопическую информацию гражданина

Российской Федерации, прошедшего государственную дактилоскопическую

регистрацию

___________________________________________________________________________

(когда) (где)

с указанием при регистрации следующих сведений о личности:

_____________________________ ______________ ______________________________

(фамилия) (имя) (отчество)

_____________________________ _______________________________ _____________

(дата рождения) (место рождения) (пол)

которому(ой) _____________________________ _________ _____________________

(наименование органа ЗАГСа) (когда) (номер документа)

произведена государственная регистрация перемены фамилии, имени, отчества,

даты и места рождения, пола.

Сведения для контакта: ____________________________________________________

(почтовый адрес)

___________________________ _______________________________________________

(электронный адрес) (контактный телефон)

"__" ______________ 20__ г. Подпись ___________.