Приложение N 3. Наградной лист к знаку отличия Министерства Российской Федерации по развитию Дальнего Востока "За заслуги в развитии Дальнего Востока" (Форма)

Приложение N 3

к приказу Министерства

Российской Федерации

по развитию Дальнего Востока

от 15 апреля 2013 г. N 22

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов Минвостокразвития России от 11.02.2015 N 11,

от 21.03.2016 N 52)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

к знаку отличия Министерства Российской Федерации

по развитию Дальнего Востока "За заслуги в развитии

Дальнего Востока"

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя _____________________________ Отчество ________________________________

2. Место работы (службы), занимаемая должность ____________________________

(полное наименование)

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________ 4. Дата рождения ______________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район,

поселок, село, деревня)

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

(полное наименование образовательной организации,

год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

8. Квалификация ___________________________________________________________

9. Какими государственными и ведомственными (отраслевыми) наградами

награжден(а), даты награждения ____________________________________________

10. Стаж работы (службы) общий ____________________________________________

11. Стаж работы (службы) в данной организации (органе) ____________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению знаком отличия

___________________________________________________________________________

Руководитель ______________________________ ___________ ___________________

(наименование организации, (подпись) (И.О.Фамилия)

должность)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.

Кандидатура рекомендована к награждению ___________________________________

___________________________________________________________________________

(директор Департамента управления делами Министерства

Российской Федерации по развитию Дальнего Востока)