Приложение N 23. Заявление о предоставлении заверенной копии лицензии (реквизиты лицензии: N и дата) на осуществление телевизионного вещания (радиовещания) на территории Российской Федерации

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении заверенной копии лицензии

(реквизиты лицензии: N и дата) ____________________________

на осуществление телевизионного вещания (радиовещания)

на территории Российской Федерации

1. Лицензиат __________________________________________________________

(организационно-правовая форма; полное и сокращенное

наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

2. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического

лица

___________________________________________________________________________

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────

(индекс) (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(город)

Улица _________________________, д. ______ корп.

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

3. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в ЕГРЮЛ

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────

(индекс) (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

5. Почтовый адрес (адрес для переписки)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заявитель ______________________________ Подпись _____________________

(Ф.И.О. полностью, должность) (первое лицо)

М.П.