Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и фонограмм на любых видах носителей

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии на деятельность

по изготовлению экземпляров аудиовизуальных произведений,

программ для электронных вычислительных машин, баз данных

и фонограмм на любых видах носителей

1. Лицензиат ______________________________________________________________

(Полностью организационно-правовая форма и наименование

для юридического лица)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

2. ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

СНИЛС (для физического лица) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование и адрес налогового органа по месту регистрации юридического

лица или индивидуального предпринимателя

───────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────────────────────────────────────

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────────────────────────────────────

(Индекс) (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(город)

┌─────┬───────────────────────────┬─────┬───────────┬─────────────┬─────┐

│Улица│ │ д. │ │ корп. (стр.)│ │

└─────┴───────────────────────────┴─────┴───────────┴─────────────┴─────┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

3. ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в ЕГРЮЛ

┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

4. Адрес (место нахождения) юридического лица

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

Сайт/эл. почта ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Реквизиты платежного документа

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(номер, дата и сумма оплаты по платежному документу, наименование

плательщика (заявителя), банковские реквизиты плательщика (заявителя):

наименование банка, номер отделения, дополнительного офиса, БИК,

назначение платежа)

6. Адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (республика, край, область, район)

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

(город)

Улица _________________________, д. ______ корп. _______, кв. (офис) ______

Телефон (включая код города) ___________________, факс ____________________

"__" __________ 20__ года

_________________ ___________ _____________________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. полностью)

М.П.