Приложение N 1. Сведения о помещениях (зданиях), в которых осуществляется производственная деятельность

Сведения о помещениях (зданиях),

в которых осуществляется производственная деятельность

Соискатель лицензии (лицензиат) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(Организационно-правовая форма, наименование юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

будет осуществлять деятельность по изготовлению экземпляров аудиовизуальных

произведений, программ для электронных вычислительных машин, баз данных и

фонограмм в нежилых помещениях (зданиях) по адресу:

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (Республика, область, район)

___________________________________________________________________________

(Город)

Улица __________, д. ____, корп. ____, стр. ____, этаж ____, кв. (офис) ___

Телефон (включая код города) ___________________ Факс _____________________

Производственные помещения (здания) используются соискателем на правах

собственности, аренды, субаренды (нужное подчеркнуть) в соответствии с:

___________________________________________________________________________

(Наименование, N и дата документа, подтверждающего право

на использование помещения)

___________________________________________________________________________

(Срок действия документа, подтверждающего право

на использование помещения)

___________________________________________________________________________

(Наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ,

подтверждающий право на использование помещения)

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────────────────────────

(Индекс) (Республика, область, район)

___________________________________________________________________________

(Город)

Улица __________, д. ____, корп. ____, стр. ____, этаж ____, кв. (офис) ___

Телефон (включая код города) ___________________ Факс _____________________

Документы, подтверждающие право на использование помещения, прилагаются (с

предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены в установленном

порядке).

Достоверность предоставленных сведений по состоянию на "__" ______ 20__

года подтверждаю

_____________________________ _____________________ _______________________

Должность руководителя Подпись Ф.И.О. полностью

М.П.