II. Сведения об утраченном жилье

1. До утраты жилья я и члены моей семьи (члены других семей),

указанные в пункте 1 раздела I настоящего заявления, проживали в

__________________________________________________________________

(отдельной квартире или комнате в коммунальной квартире в

__________________________________________________________________

государственном, муниципальном, общественном, ведомственном,

кооперативном жилом доме, служебном жилом помещении,

в индивидуальном жилом доме - указать нужное)

по адресу: _______________________________________________________

(указывается по отметке о прописке/регистрации

__________________________________________________________________

в паспорте либо по записи в документе, подтверждающем

__________________________________________________________________

право собственности, либо владения, либо пользования

утраченным жильем)

квартиросъемщик (владелец жилья) _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Количество комнат _____________

Общая площадь ______________ кв. метров

2. Сведения о приватизации жилья _____________________________

(приватизировано, не

приватизировано - указать

нужное)

3. Жилье было _______________________ "__" ___________ 19__ г.

(получено, приобретено,

обменено)

4. Было ли жилье продано, подарено, завещано или иным способом

отчуждено: ____________ (да/нет). Если "да", указать способ

отчуждения, дату и какому лицу ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________