Приложение N 3. Протокол психологического обследования (Форма)

ПРОТОКОЛ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

N ________ "__" _______________ 201_ г.

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Образование, в каких образовательных учреждениях учился(ась), что и

когда окончил(а) __________________________________________________________

4. Национальность (указывается по желанию) ________________________________

5. Профессия ______________________________________________________________

6. Воинское звание ________________________________________________________

7. В Вооруженных Силах Российской Федерации служил(а) _____ с ____ по ____;

(да, нет)

вид вооруженных сил (род войск) ___________________________________________

8. Семейное положение ________________, профессия жены (мужа) _____________

9. Профессии родителей ____________________________________________________

10. Занятия спортом (вид, разряд, достижения, занятые места) ______________

___________________________________________________________________________

11. Любимые занятия в свободное время _____________________________________

12. Любимые произведения художественной литературы (2 - 3 названия) _______

___________________________________________________________________________

13. Любимые артисты, художники ____________________________________________

14. Деятели науки, общественные деятели, взгляды которых вы разделяете ____

___________________________________________________________________________

15. Участие в общественной жизни __________________________________________

16. Основные черты характера (самооценка) _________________________________

17. Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой):

наука, техника, общественная деятельность,

(подчеркнуть)

другие ____________________________________________________________________

(указать)

18. Самочувствие в день обследования ______________________________________

19. Домашний адрес, телефон _______________________________________________

20. Проходил(а) ли ранее психологическое обследование (когда, где) ________

___________________________________________________________________________

Заполнил _______________________________ __________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Проверил _______________________________ __________________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

21. Данные, полученные в процессе беседы __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

психодиагностического тестирования ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты психологического обследования (заключение о профессиональной

пригодности) ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вывод(ы): _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Специалист по психологическому отбору _____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________ 201_ г.