Приложение N 3. Акт отбора проб углей для определения инкубационного периода самовозгорания угля (рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Федеральным нормам и правилам

в области промышленной безопасности

"Инструкция по определению

инкубационного периода

самовозгорания угля", утвержденным

приказом Федеральной службы

по экологическому, технологическому

и атомному надзору

от 2 апреля 2013 г. N 132

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

АКТ

отбора проб углей для определения инкубационного периода

самовозгорания угля

Угледобывающая организация _________ пласт ________ марка угля ________

Место отбора проб _____________________________________________________

Дата отбора _________________________

┌───┬───────────────────┬─────────┬──────┬─────────────┬──────────────────┐

│ N │ Строение пласта и │Мощность,│Номер │ Состав │ Характеристика │

│п/п│ боковых пород │ м │пробы │боковых пород│ боковых пород и │

│ │ │ │ │ и породных │ породных │

│ │ │ │ │ прослойков │прослойков пласта │

├───┼───────────────────┼─────────┼──────┼─────────────┼──────────────────┤

│1. │Основная кровля │ │ │ │ │

│2. │Непосредственная │ │ │ │ │

│ │кровля │ │ │ │ │

│3. │Угольный пласт: │ │ │ │ │

│ │уголь │ │ │ │ │

│ │породный прослоек │ │ │ │ │

│ │уголь │ │ │ │ │

│4. │Почва пласта │ │ │ │ │

└───┴───────────────────┴─────────┴──────┴─────────────┴──────────────────┘

Подписи: Технический руководитель

(главный инженер) шахты (разреза)

Главный геолог