Приложение № 4
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности “Инструкция по определению инкубационного периода самовозгорания угля”, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 02.04.2013 № 132
(рекомендуемый образец)
АКТ
отбора керновых проб углей для определения инкубационного периода самовозгорания угля
Угледобывающая организация  

Наименование участка  

Пласт  

Марка угля и данные его технического анализа  

Дата отбора керна  

Номер мешка (сосуда) с пробой	Наименование пробы	Мощность по нормали, м	Выход керна,
м	Структурная колонка пласта	
	уголь
(верхняя пачка)				
	углистый сланец (прослоек)				
	уголь
(нижняя пачка)				

Подписи:	Технический руководитель (главный инженер) шахты (разреза)		

	Главный геолог