Приложение 1. Заявление (Рекомендованный образец)

________________________________________

(наименование структурного подразделения

________________________________________

департамента ФСКН России)

ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

Прошу _________________________________________________________________

(указывается соответственно: выдать разрешение; переоформить

разрешение дата, N; выдать дубликат разрешения дата, N)

ФСКН России на право _______________________________ наркотических средств,

(ввоза/вывоза)

психотропных веществ или их прекурсоров.

┌───┬────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│ 1 │Цель ____________________ │ │

│ │ (ввоза/вывоза) │ │

├───┼───────────┬────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 2 │Страна │из которой будет осуществляться ввоз в │ │

│ │ │Российскую Федерацию │ │

│ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ │ │в которую будет осуществляться вывоз из │ │

│ │ │Российской Федерации │ │

├───┼───────────┴────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 3 │Наименование и адрес местонахождения заявителя,│ │

│ │осуществляющего ввоз (вывоз), ИНН, ОГРН│ │

│ │(рекомендуется в том числе указывать почтовый│ │

│ │индекс, контактный телефон, номер факса, адрес│ │

│ │электронной почты) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 4 │Наименование и адрес местонахождения грузополучателя│ │

│ │(рекомендуется в том числе указывать почтовый│ │

│ │индекс, контактный телефон, номер факса) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 5 │Наименование и адрес местонахождения импортера │ │

│ │(в случае осуществления вывоза) (рекомендуется в том│ │

│ │числе указывать контактный телефон, номер факса) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 6 │Название __________________________________________,│ │

│ │ (наркотического средства/психотропного │ │

│ │ вещества/прекурсора) │ │

│ │указанное в списке _________________________ Перечня│ │

│ │ (I/II/III/IV) │ │

│ │наркотических средств, психотропных веществ и их│ │

│ │прекурсоров, утвержденного Постановлением│ │

│ │Правительства Российской Федерации от 30 июня│ │

│ │1998 г. N 681 │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 7 │Название, под которым выпускается наркотическое │ │

│ │средство/психотропное вещество/прекурсор │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 8 │Международное непатентованное название │ │

│ │___________________________________________________,│ │

│ │ (указывается соответственно: наркотического │ │

│ │ средства/психотропного вещества) │ │

│ │если такое имеется │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 9 │Первое название, под которым было выпущено │ │

│ │наркотическое средство/психотропное вещество │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│10 │Лекарственная форма наркотического средства/ │ │

│ │психотропного вещества/прекурсора, если они │ │

│ │являются лекарственными средствами │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│11 │Количество наркотического средства/психотропного │ │

│ │вещества/прекурсора в конкретной партии │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│12 │Сроки ______________________ │ │

│ │ (ввоза/вывоза) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│13 │Вид транспорта, который предполагается использовать │ │

│ │для ________________, или способ отправки │ │

│ │ (ввоза/вывоза) │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│14 │Предполагаемое место и время пересечения│ │

│ │государственной границы Российской Федерации или│(указать пункт │

│ │таможенной границы Таможенного союза конкретной│пропуска или │

│ │партией наркотического средства/психотропного│таможню/ │

│ │вещества/прекурсора │таможенный пост │

│ │ │соответственно) │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│15 │Наименование и адрес местонахождения производителя │ │

│ │наркотического средства/психотропного вещества/ │ │

│ │прекурсора │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│16 │Реквизиты лицензии на оборот наркотических средств,│ │

│ │психотропных веществ и их прекурсоров,│ │

│ │культивирование наркосодержащих растений (номер│ │

│ │лицензии, дата ее выдачи, приложения к лицензии) │ │

└───┴────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┘

Разрешение прошу ______________________________________________________

(направить по почте (почтовый индекс и адрес); вручить

___________________________________________________________________________

моему представителю)

Приложение: 1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. _________________________________________________ и т.д.

Всего на ______ листах.

__________________________________________ _________ ______________________

(должность руководителя юридического лица) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" _________________ 201_ г.