Приложение N 4. Отчет об использовании специальных марок (представляемый ежемесячно)

в ________________________________

(наименование территориального

налогового органа)

___________________

(дата заполнения)

Отчет об использовании

специальных марок (представляемый ежемесячно) <*>

за _________ месяц 20__ года <*>

___________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

осуществляющих производство табачной продукции)

ИНН: _________________________ __________________________________________

(место нахождения организации, место

жительства индивидуального

предпринимателя)

КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по

месту нахождения ее обособленного подразделения, осуществляющего

производство табачной продукции ___________________________________________

___________________________________________________________________________

(место нахождения обособленного подразделения организации,

осуществляющего производство табачной продукции)

Приложение: копии документов об уничтожении и безвозвратной утрате

специальных марок на ____ листах.

Руководитель организации, осуществляющей

производство табачной продукции

(индивидуальный предприниматель) _________ __________________

подпись Ф.И.О.

Главный бухгалтер организации,

осуществляющей производство табачной продукции _________ __________________

подпись Ф.И.О.

М.П.