Приложение 1. Заявление

ЗАЯВЛЕНИЕ

"__" ____________ 199_ г.

Прошу аттестовать меня в качестве патентного поверенного.

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. Гражданство _______________________________________________

3. Дата рождения _____________________________________________

4. Постоянное место жительства _______________________________

__________________________________________________________________

5. Образование (какие высшие учебные заведения и когда

окончил) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Опыт практической работы в области правовой охраны

промышленной собственности или профессионального правового

представительства

┌───────────────┬─────────────────────────────────┬──────────────┐

│ Период работы │ Содержание работы (с указанием │Подтверждающие│

├───────┬───────┤ предприятия, организации, │ опыт работы │

│ начало│оконч. │учреждения и его местонахождения)│ документы │

└───────┴───────┴─────────────────────────────────┴──────────────┘

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(при необходимости продолжение на отдельном листе)

7. Знание иностранных языков _________________________________

8. Ограничение будущей деятельности в качестве патентного

поверенного (указать: "Кроме _____", "Только _____" или "Без

ограничений") ____________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Место работы и должность в настоящее время ________________

__________________________________________________________________

10. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации),

телефон и т.д. ___________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Сведения о паспорте или заменяющем его документе _________

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1. Копию(-и) диплома(-ов) о высшем образовании на __ л.

2. Выписку из трудовой книжки на __ л.

3. Письменную информацию о характере, объемах и эффективности

моей практической работы в области охраны промышленной

собственности или профессионального правового представительства

на __ л.

4. Квитанцию о внесении платы за аттестацию в размере __ руб.

5. ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(подпись)