Приложение 2. Заявление

Приложение 2

Председателю Комитета Российской

Федерации по патентам и товарным

знакам

См. данную форму в MS-Word.

ЗАЯВЛЕНИЕ

"__" ____________ 199_ г.

Прошу зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного.

О себе сообщаю следующее:

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. Гражданство _______________________________________________

3. Постоянное место жительства _______________________________

__________________________________________________________________

4. Дата аттестации ___________________________________________

5. Адрес для переписки (в пределах Российской Федерации),

телефон и т.д. ___________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Языки, на которых буду вести переписку: ___________________

__________________________________________________________________

7. Место работы и должность в настоящее время ________________

__________________________________________________________________

8. Дополнительные ограничения деятельности в качестве

патентного поверенного (кроме заявленных при аттестации) _________

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю: квитанцию о внесении платы за

регистрацию в размере ____ руб.

(подпись)