Заявление о переоформлении лицензии на производство лекарственных средств для медицинского применения (Форма)

N п/п

Требуемые сведения

Сведения, представленные заявителем

1

2

3

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2

Сокращенное наименование

3

Фирменное наименование

4

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально обособленных подразделений и объектов)

6

Сведения о составляющих деятельность по производству лекарственных средств для медицинского применения новых работах, которые лицензиат намерен выполнять, и (или) работах, которые лицензиат намерен прекратить, с указанием адресов мест осуществления деятельности

(Заполняется при намерении осуществлять новые работы, составляющие деятельность по производству лекарственных средств для медицинского применения, ранее не указанные в лицензии, и/или при намерении прекратить работы, ранее указанные в лицензии)

7

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________ __________

_________________________

(орган, выдавший документ;

адрес места нахождения

органа)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия ______ N ____

9

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

10

Необходимость получения сведений о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий

11

Сведения и (или) реквизиты документа (наименование документа и органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по производству лекарственных средств помещений, зданий, сооружений и иных объектов (вид объекта недвижимости, кадастровый номер (или ранее присвоенный государственный учетный номер), правообладатель)

12

Сведения о наличии работников, заключивших трудовые договоры, имеющих соответствующее высшее или среднее профессиональное образование, ответственных за производство и маркировку лекарственных средств для медицинского применения, намеренных осуществлять деятельность по указанному новому адресу или выполнять новые работы (ФИО работников, реквизиты трудовых договоров, документов об образовании, документов о закреплении ответственности за данными работниками)

13

Контактный телефон, факс

14

Адрес электронной почты

15

Выбор результата предоставления государственной услуги

(Указать один из двух вариантов: 1) в форме электронного документа, 2) документ на бумажном носителе)