Приложение N 3. Заявление о проведении государственной экспертизы запасов полезных ископаемых, геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых в пользование участках недр

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОВЕДЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЗАПАСОВ

ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ, ГЕОЛОГИЧЕСКОЙ, ЭКОНОМИЧЕСКОЙ

И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ О ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ

В ПОЛЬЗОВАНИЕ УЧАСТКАХ НЕДР

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, ИНН)

___________________________________________________________________________

Юридический и почтовый адрес, телефон _____________________________________

___________________________________________________________________________

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

___________________________________________________________________________

руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:

___________________________________________________________________________

(указать вид государственной экспертизы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

к лицензии (государственному контракту): __________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка

недр и (или) номер и дата заключения государственного контракта

на выполнение работ по геологическому изучению недр)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Названием месторождения (участка недр): ___________________________________

Перечень прилагаемых документов: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________________________ _____________________ ________

(подпись заявителя или уполномоченного лица) (расшифровка подписи) (дата)