Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

┌──────────────────────────┐

│ Бланк организации - │ Министерство промышленности

│ соискателя лицензии │ и торговли Российской Федерации

└──────────────────────────┘

от "__" ________ 20__ г. N _______

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Заявитель _________________________________________________________________

полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование, организационно-правовая форма

___________________________________________________________________________

юридического лица

___________________________________________________________________________

Просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по разработке,

производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в

том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей

патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с

национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов

в соответствии с техническим регламентом с целью: _________________________

___________________________________________________________________________

(выполняемые работы/оказания услуг)

___________________________________________________________________________

(указываются выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие

лицензируемый вид деятельности)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

юридический адрес юридического лица

___________________________________________________________________________

(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом)

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) мест осуществления выполняемых работ по заявленному виду

деятельности:

___________________________________________________________________________

(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом)

___________________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица; данные документа,

___________________________________________________________________________

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

(индивидуальном предпринимателе) в единый

___________________________________________________________________________

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных

предпринимателей), с указанием адреса места

___________________________________________________________________________

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии

___________________________________________________________________________

на учет в налоговом органе)

Телефон/факс ______________________________________________________________

E-mail (при наличии) ______________________________________________________

При необходимости получить информацию по вопросам лицензирования в

электронной форме в данной строке указывается запрашиваемая информация:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ листах.

______________________________ _________ __________________________________

(должность руководителя) подпись расшифровка подписи

М.П.