Приложение N 4. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов), пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом

┌──────────────────────────┐

│ Бланк организации- │ Министерство промышленности

│ лицензиата │ и торговли Российской Федерации

└──────────────────────────┘

от "__" ________ 20__ г. N _______

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности

по разработке, производству, испытанию, хранению, реализации

и утилизации боеприпасов (в том числе патронов к гражданскому

и служебному оружию и составных частей патронов),

пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии

с национальным стандартом, применению пиротехнических

изделий IV и V классов в соответствии с техническим регламентом

Лицензиат _________________________________________________________________

полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование,

___________________________________________________________________________

организационно-правовая форма юридического лица

сообщает о прекращении деятельности по разработке, производству,

испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе

патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов),

пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным

стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в

соответствии с техническим регламентом с ___________________

(дата)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________

юридический адрес юридического лица

___________________________________________________________________________

(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом)

___________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления деятельности по разработке, производству,

испытанию, хранению, реализации и утилизации боеприпасов (в том числе

патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов),

пиротехнических изделий IV и V классов в соответствии с национальным

стандартом, применению пиротехнических изделий IV и V классов в

соответствии с техническим регламентом:

___________________________________________________________________________

(индекс, республика (область), населенный пункт, улица, дом)

___________________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

___________________________________________________________________________

лица; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

___________________________________________________________________________

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

___________________________________________________________________________

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

___________________________________________________________________________

нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию;

номер телефона и (в случае, если имеется)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

___________________________________________________________________________

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Телефон/факс ______________________________________________________________

____________________________ _______________ ____________________________

(должность руководителя) подпись расшифровка подписи

М.П.