Приложение 10. Свидетельство о болезни

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ________

"__" ______________ 200_ г. Военно-врачебной комиссией ____________________

___________________________________________________________________________

по направлению _________________________________________ освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________

2. Год рождения: __________________________________________________________

3. Специальное звание, должность: _________________________________________

4. В Вооруженных Силах служил с ____ г. по _____ г., в МВД служил с ____ г.

по ____ г., в ФСБ служил с ____ г. по ____ г., в ФСНП служил с ____ г.

по ____ г.

5. В ФСКН России с ____________ по ___________

6. Рост ______ см. Масса тела _____ кг. Окружность грудной клетки _____ см.

7. Жалобы: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Анамнез: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Находился на обследовании, лечении: ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Данные объективного исследования: _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Результаты специальных исследований:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Заключение ВВК:

а) диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

б) категория годности к службе в органах наркоконтроля (годность к

службе в должности, подразделении и виде деятельности): на основании статьи

______________ графы _______ Расписания болезней (приложение к Положению о

военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства

Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к

Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от "__" ______ 200_ г. N ___)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать заключение комиссии)

13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

Председатель комиссии

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Секретарь

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ______________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: __________________________________________________