Приложение 8. Справка результатах медицинского освидетельствования

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

СПРАВКА N ___________

результатах медицинского освидетельствования

___________________________________________________________________________

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

освидетельствован __________ военно-врачебной комиссией ___________________

___________________________________________________________________________

(наименование комиссии)

"__" ______________ 200_ г.

Заключение ВВК:

а) диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

б) категория годности к службе в органах наркоконтроля (годность к службе в

должности, подразделении и виде деятельности):

на основании статьи ___________ графы ___ Расписания болезней (приложение к

Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением

Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года N 123,

приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России

от "__" ______ 200_ г. N ______) ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать заключение комиссии)

Председатель комиссии

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Секретарь

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" _________ 200_ г.