Приложение 13. Справка о степени тяжести увечья

Приложение 13

к Инструкции, утвержденной

Приказом ФСКН России

от 09.01.2008 N 1

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСКН России от 30.10.2008 N 362)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Контрольный талон │ Угловой штамп

к справке N │ военно-врачебной

_____________________________│ комиссии

│

Справка выдана │ СПРАВКА N

1. __________________________│ о степени тяжести увечья

фамилия, имя, отчество │

год рождения │Выдана _______________________________________________________________________

_____________________________│ (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)

2. Находился на лечении │19__ года рождения в том, что он находился на стационарном (амбулаторном)

с _________________ 200_ г. │лечении в

по ________________ 200_ г. │______________________________________________________________________________

3. Диагноз │ (наименование лечебного учреждения)

(полный): ________________│с "__" ___________ 200_ г. по "__" _____________ 200_ г.

_____________________________│по поводу ____________________________________________________________________

_____________________________│ (указать полный диагноз и дату получения увечья

_____________________________│______________________________________________________________________________

_____________________________│ (ранения, травмы, контузии))

_____________________________│______________________________________________________________________________

4. Домашний │______________________________________________________________________________

адрес: ___________________│что в соответствии с разделом __________ Перечня, утвержденного Постановлением

_____________________________│Правительства Российской Федерации от 28 июля 1998 г. N 855,

_____________________________│относится к ______________________________ увечью (ранению, травме, контузии).

_____________________________│ (указывается: тяжелому или

5. Медицинская карта N ______│ легкому)

6. Председатель ВВК: │______________________________________________________________________________

_____________________________│______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) │

│ М.П.

Контрольный талон служит для │ Председатель ВВК _____________ ____________________

учета выданных справок для │ (подпись) (фамилия)

получения страховых сумм │

М.П. │"__" ____________ 200_ г.

│

│Почтовый адрес комиссии: _____________________________________________________