Приложение 15. Заключение военно-врачебной комиссии

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*>

военно-врачебной комиссии

от "__" ____________ 200_ г. N ______

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес комиссии)

Увечье, ранение, травма, контузия (указать) _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, _______________________________________________________

(специальное звание)

которое он (она) получил(а) в период службы в органах по контролю за

оборотом наркотических средств и психотропных веществ _____________________

(указать дату

получения увечья

(ранения, травмы,

контузии))

на основании ______________________________________________________________

(указать действовавший на день получения увечья (ранения,

___________________________________________________________________________

травмы, контузии) нормативный правовой акт об обязательном

___________________________________________________________________________

государственном страховании жизни и здоровья сотрудников органов

наркоконтроля)

___________________________________________________________________________

(указать вынесенное заключение о степени тяжести увечья

(ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол заседания ВВК от "__" ___________ 200_ г. N ____

Председатель комиссии

(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.