Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Инструкции Банка России

от 10 июня 2013 года N 143-И

"О порядке работы с банкнотами

иностранных государств (группы

иностранных государств), сданными

уполномоченными банками для

проведения проверки подлинности

в учреждения Банка России"

См. данную форму в MS-Word.

_______________________________________________________

(наименование учреждения Банка России)

_______________________________________________________

(наименование территориального учреждения Банка России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного банка (фирменное наименование уполномоченного

банка и наименование филиала; фирменное наименование уполномоченного банка

и наименование ВСП; фирменное наименование уполномоченного банка,

наименование филиала и ВСП)

направляет на экспертизу сомнительные банкноты согласно прилагаемой описи

на сумму (с указанием наименования иностранной валюты) ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в количестве _____________ листов.

(цифрами)

Приложение: опись на ___ листе (листах).

______________________________ ________________ _________________________

(наименование должности) <1> (личная подпись) (фамилия и инициалы)

--------------------------------

<1> При оформлении заявления подразделением уполномоченного банка на бланке уполномоченного банка в состав наименования должности включается наименование подразделения уполномоченного банка.