Приложение N 2. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (для юридического лица)

"__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

(для юридического лица)

┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐

Заявитель │ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────┘

(полное и сокращенное наименование организации, в том числе

фирменное наименование)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

в лице │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(должность руководителя, фамилия, имя, отчество)

┌──────────────────────────────────────────────────┐

Адрес места нахождения │ │

юридического лица │ │

└──────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

Почтовый адрес: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)

┌────────────────────┐ ┌────────────────────┐

Номер телефона: │ │ номер факса: │ │

└────────────────────┘ └────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┐

Адрес электронной почты │ │

(в случае, если имеется) │ │

└────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────┐

Адреса мест осуществления │ │

лицензируемого вида деятельности │ │

└────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────┐

Организационно-правовая форма │ │

юридического лица: │ │

└───────────────────────────────────────────┘

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

┌────┬────┬────┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРЮЛ,

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┬────┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴────┘

серия свидетельства ______, N ______, дата выдачи "__" _________ 20__ г.

сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘,

(вид и состав деятельности)

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(лицензирующий орган, номер лицензии, дата предоставления)

_____________________________ _________________ _________________________

(наименование должности (подпись, печать) (фамилия, имя, отчество

руководителя) руководителя)