Приложение N 1. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя)

"__" __________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении лицензируемого вида деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Я, │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя,

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘,

данные документа, удостоверяющего его личность)

┌────────────────────────────────────────────────────────────┐

проживающий: │ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────┘

(адрес места жительства)

┌────────────────────┐ ┌────────────────────┐

Номер телефона: │ │ номер факса: │ │

└────────────────────┘ └────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────┐

Адрес электронной почты │ │

(в случае, если имеется) │ │

└────────────────────────────────────────────────┘

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)

┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬───┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴───┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(данные документа, подтверждающие факт внесения сведений в ЕГРИП,

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

┌─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┬────┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴────┘

серия свидетельства ______, N ______, дата выдачи "__" _________ 20__ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘,

(вид и состав деятельности)

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(лицензирующий орган, номер лицензии, дата предоставления)

_______________________ ____________________________

(подпись, печать) (фамилия и инициалы)