Приложение N 5. Акт о подключении (технологическом присоединении) объекта (форма)

АКТ

о подключении (технологическом присоединении) объекта

__________________________________________________________________________,

(наименование организации)

именуемое в дальнейшем исполнителем, в лице ______________________________,

(наименование должности, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ________________________________________________,

(положение, устав, доверенность - указать

нужное)

с одной стороны, и _______________________________________________________,

(наименование организации)

именуемое в дальнейшем заявителем, в лице ________________________________,

(наименование должности,

фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ________________________________________________,

(положение, устав, доверенность - указать

нужное)

с другой стороны, именуемые в дальнейшем сторонами, составили настоящий

акт. Настоящим актом стороны подтверждают следующее:

а) мероприятия по подготовке внутриплощадочных и (или) внутридомовых

сетей и оборудования объекта ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(объект капитального строительства, на котором предусматривается

потребление холодной воды, объект централизованных систем холодного

водоснабжения - указать нужное)

(далее - объект) к подключению (технологическому присоединению) к

централизованной системе холодного водоснабжения выполнены в полном объеме

в порядке и сроки, которые предусмотрены договором о подключении

(технологическом присоединении) к централизованной системе холодного

водоснабжения от "__" ____________ 20__ г. N _________ (далее - договор о

подключении);

б) мероприятия по промывке и дезинфекции внутриплощадочных и (или)

внутридомовых сетей и оборудования выполнены, при этом фиксируются

следующие данные:

результаты анализов качества холодной воды, отвечающие

санитарно-гигиеническим требованиям: _____________________________________;

сведения об определенном на основании показаний средств измерений

количестве холодной воды, израсходованной на промывку:

__________________________________________________________________________;

в) узел учета допущен к эксплуатации по результатам проверки узла

учета:

__________________________________________________________________________;

(дата, время и местонахождение узла учета)

__________________________________________________________________________;

(фамилии, имена, отчества, должности и контактные данные лиц, принимавших

участие в проверке)

__________________________________________________________________________;

(результаты проверки узла учета)

__________________________________________________________________________;

(показания приборов учета на момент завершения процедуры допуска узла

учета к эксплуатации, места на узле учета, в которых установлены

контрольные одноразовые номерные пломбы (контрольные пломбы)

г) исполнитель выполнил мероприятия, предусмотренные Правилами

холодного водоснабжения и водоотведения, утвержденными постановлением

Правительства Российской Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении

Правил холодного водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений

в некоторые акты Правительства Российской Федерации", договором о

подключении (технологическом присоединении), включая осуществление

фактического подключения объекта к централизованной системе холодного

водоснабжения исполнителя.

Величина подключаемой мощности (нагрузки) в точке (точках) подключения

составляет:

в точке 1 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 2 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 3 ___________ м3/сут (__________ м3/час).

Величина подключаемой мощности (нагрузки) объекта отпуска холодной

воды составляет:

в точке 1 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 2 ___________ м3/сут (__________ м3/час);

в точке 3 ___________ м3/сут (__________ м3/час).

Точка (точки) подключения объекта:

точка 1 _____________________;

точка 2 _____________________;

д) границей балансовой принадлежности объектов централизованной системы

холодного водоснабжения исполнителя и заявителя является __________________

__________________________________________________________________________.

(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым

определяется граница балансовой принадлежности исполнителя

и заявителя)

Схема границы балансовой принадлежности

е) границей эксплуатационной ответственности объектов централизованной

системы холодного водоснабжения исполнителя и заявителя является:

__________________________________________________________________________.

(указать адрес, наименование объектов и оборудования, по которым

определяется граница балансовой принадлежности исполнителя

и заявителя)

Схема границы эксплуатационной ответственности

Исполнитель Заявитель

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

____________________________________ ____________________________________

"__" ___________________ 20__ г. "__" ___________________ 20__ г.