Приложение N 1. Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) (Учетная форма N 131/у)
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 июня 2013 г. N 382н
См. данную форму в MS-Word.
_______________________________________ Медицинская документация
(полное наименование медицинской Учетная форма N 131/у
организации, проводящей диспансеризацию Утверждена приказом
(профилактический медицинский осмотр) Минздрава России
(ненужное зачеркнуть), код по ОГРН от ________________ N __
(профилактических медицинских осмотров)
Медицинская карта амбулаторного больного N _______
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Пол: 1 - мужской; 2 - женский
3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования _________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 _________
_____________________ ул. ________________ дом ___ корп. ___ кв. __________
6. Контактный телефон _____________________________________________________
7. Социальная группа: 1 - работающее население; 2 - неработающее
население; 3 - обучающиеся в образовательных организациях по очной
форме; 4 - инвалиды Великой Отечественной войны, лица, награжденные
знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие
общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц,
инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)
8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и
Дальнего Востока Российской Федерации <*>: 1 - да; 2 - нет
9. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную
медико-санитарную помощь _________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
10. Медицинская организация, в которой гражданин проходит диспансеризацию
(профилактический медицинский осмотр) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
11. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) (ненужное
зачеркнуть) проводится в ходе выездной работы: 1 - да; 2 - нет.
12 <**>. Дата начала первого этапа диспансеризации "__" ___________ 20__ г.
13 <**>. Дата окончания первого этапа диспансеризации "__" ________ 20__ г.
14 <**>. Дата начала второго этапа диспансеризации "__" ___________ 20__ г.
15 <**>. Дата окончания второго этапа диспансеризации "__" ________ 20__ г.
16 <***>. Дата начала профилактического медицинского осмотра
"__" _________ 20__ г.
17 <***>. Дата окончания профилактического медицинского осмотра
"__" _________ 20__ г.
18. Группа состояния здоровья: 1 - I (первая); 2 - II (вторая);
3 - III (третья)
19. Взят под диспансерное наблюдение: 1 - да; 2 - нет
20. Назначено лечение: 1 - да; 2 - нет
21. Дано направление на дополнительное диагностическое исследование, не
входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
(ненужное зачеркнуть): 1 - да; 2 - нет
22. Дано направление для получения специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи: 1 - да; 2 - нет
23. Дано направление на санаторно-курортное лечение: 1 - да; 2 - нет
24. Осмотры (консультации) врачей-специалистов (фельдшера или акушерки),
профилактическое консультирование <****>:
|
Пройдено <*****> |
Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев) <*****> |
||
|
Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в рамках первого этапа диспансеризации) |
|||
|
Профилактическое консультирование углубленное индивидуальное |
|||
|
Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт цехового врачебного участка, врач общей практики (семейный врач), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (в рамках второго этапа диспансеризации) |
25. Лабораторные и инструментальные исследования, профилактическое
консультирование <****>:
|
Пройдено <*****> |
Выявлены заболевания (подозрение на наличие заболевания) (случаев) <*****> |
||
|
Опрос (анкетирование), направленный на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача |
|||
|
Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела, окружности талии), расчет индекса массы тела |
|||
|
Взятие мазка с шейки матки на цитологическое исследование (для женщин) |
|||
|
Определение уровня простат-специфического антигена в крови (для мужчин) |
|||
|
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе) |
26. Осмотры (консультации), лабораторные и инструментальные исследования
второго этапа диспансеризации, показания к которым были выявлены по
результатам первого этапа:
|
Выявлены показания <*****> |
||
|
Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для мужчин) |
||
|
Определение концентрации гликированного гемоглобина в крови (тест на толерантность к глюкозе) |
||
|
Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача), либо фельдшер фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта |
||
|
Углубленное профилактическое консультирование индивидуальное |
||
27. Результаты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):
27.1. Выявленные факторы риска развития хронических неинфекционных
заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной
смертности населения Российской Федерации:
|
Выявлено <*****> |
||
|
Риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача |
||
|
Отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям |
||
|
Код по МКБ-10 |
Выявлено заболевание <*****> |
Выявлено подозрение на наличие заболевания <*****> |
||
|
прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода (ануса) и анального канала |
||||
|
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм |
||||
|
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ |
||||
|
преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы [атаки] и родственные синдромы |
||||
|
Код по МКБ-10 |
Выявлено заболевание <*****> |
Выявлено подозрение на наличие заболевания <*****> |
||
|
закупорка и стеноз прецеребральных, церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга |
||||
|
другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь |
||||
27.3. Имеется подозрение на ранее перенесенное нарушение мозгового
кровообращения (Да/Нет)
28. Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника ____________________
--------------------------------
<*> В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17 (ч. II), ст. 1905).
<**> Пункты 10 - 13 заполняются при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930).
<***> Пункты 14, 15 заполняются при проведении профилактических медицинских осмотров в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511).
<****> Отметки вносятся в зависимости от объемов обследований, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511).
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей