Приложение N 3. Паспорт здоровья (Учетная форма N 125/у-ПЗ)
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 18 июня 2013 г. N 382н
См. данную форму в MS-Word.
Утверждена приказом Минздрава России
от _________________ N __
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования _________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 _________
___________ ул. __________________ дом ______ корп. ______ кв. ____________
6. Контактный телефон _____________________________________________________
7. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную
медико-санитарную помощь __________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
8. Медицинская организация, в которой гражданину выдан паспорт здоровья
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
9. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
10. Установленные заболевания: <1>
Код МКБ-10 |
||
11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний,
являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности
населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные
заболевания) <**>:
Факторы риска развития заболеваний, развития хронических неинфекционных заболеваний |
Дата проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) |
||||
Индекс массы тела <2> |
|||||
Уровень общего холестерина крови <3> (указать значение (ммоль/л)) |
|||||
Дислипидемия <4> (есть, нет) |
|||||
Уровень глюкозы крови <5> (указать значение (ммоль/л)) |
|||||
Артериальное давление <6> (указать значение (мм рт. ст.)) |
|||||
Курение табака <7> (есть, нет) |
|||||
Низкая физическая активность <8> (есть, нет) |
|||||
Нерациональное питание <9> (есть, нет) |
11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний
(продолжение) <**>:
12. Группа состояния здоровья <10>:
13. Рекомендации по проведению лабораторных и инструментальных
обследований, осмотров (консультаций) врачей-специалистов, мероприятий,
направленных на профилактику хронических неинфекционных заболеваний:
--------------------------------
<1> Заполняется по результатам диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, а также по данным медицинской карты амбулаторного больного.
<2> Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (м2). Целевое значение - не более 25,0 кг/м2.
<3> Целевое значение - ниже 5,0 ммоль/л.
<4> Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии (приложение N 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) (далее - Порядок).
<5> Целевое значение - 5,6 - 6,0 ммоль/л.
<6> Целевое значение - ниже 140/90 мм рт. ст.
<7> Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более (приложение N 2 к Порядку). Справочно: Курение табака - один из основных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Не существует безопасных доз и форм табака. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от "стажа" курения. Пассивное курение так же вредно, как и активное.
<8> Оптимальная физическая активность, полезная для здоровья, - ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день.
<9> Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4 - 6 порций в сутки) (приложение N 2 к Порядку).
<10> В соответствии с пунктом 17 Порядка:
I группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний);
II группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
III группа состояния здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей